MAKALELER

Diyaliz Nedir?

Diyaliz Böbrek yetmezliği olan kişilerde, vücutta biriken fazla sıvı atık maddelerin yarı geçirgen bir membran (zar)  aracılığıyla temizlenmesi işlemidir.

Diyaliz Tedavisi Türleri Nelerdir?

1-Hemodiyaliz:

Fistül ya da Katerer adı verilen uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak hastadan alınan kanın, bir makine ve pompa yardımıyla diyalizör adı verilen bir süzgeçten geçirilirken sıvı ve solüt içeriğini düzenleyerek hastaya geri verilmesine verilen isimdir.

2-Periton Diyalizi:

Hastanın vücut yapısına göre belirlenen özel solüsyon karın boşluğuna verilir. Vücuda verilen solüsyon 4-6 saat bekletildikten sonra yeni solüsyonla değiştirilir. Bu süre boyunca kanda bulunan üre ve fazla sıvı solüsyona geçer.

Bu işlem hasta tarafından günde 4-5 kez yapılır.

Periton Diyalizinin Olumlu Yönleri:

  • Hasta, periton diyalizi hemşiresi tarafından eğitimi verildikten sonra tedavisini kendi başına yapabilir, hastaneye bağımlılığı azalır.
  • Gıda ve sıvı alımı daha serbesttir.
  • Tansiyon kontrolü daha iyi sağlanabilmektedir.
  • Hemodiyalizde olduğu gibi kan kaybı görülmez.
  • Eğitimi basit ve süresi kısadır.
  • Kalp ve damar sistemine yüklenme az olduğundan, özellikle yaşlı hastalarda ve çocuklarda tercih edilen bir tedavi şeklidir.
  • Periton Diyalizi, hastanın günlük yaşantısına devamını sağlar (okul, iş, seyahat, tatil)

Periton Diyalizinin Olumsuz Yönleri:

  • SAPD' (Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi) de günde 4-5 değişim yapmak gerekir.
  • Protein kaybı olabilmektedir.
  • Hastanın karnında sürekli bir kateter kalmaktadır.
  • APD' de hasta gece boyunca makineye bağlı kalmaktadır.
  • Enfeksiyon riski vardır. (Katetere bağlı enfeksiyonlar - Peritonit (karın içi zarın iltihabı)

Periton Diyalizi Uygulamasında Hijyenin Önemi Nedir?

Periton Diyalizinde hijyen (temiz teknik) kurallarına dikkat edilirse diyaliz tedavisi daha sağlıklı ve uzun süreli uygulanır.

Hijyen; fiziksel sağlığın ve bedensel bütünlüğün devamı için uygun temizlik alışkanlığıdır.

Hijyen, kateter çıkış yeri enfeksiyonu, tünel enfeksiyonu ve peritonit gibi diyalizin ömrünü kısaltan enfeksiyonlardan korunmak için ve sağlıklı diyalizin devamında önemli yer tutar.

Diyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar:

Hipotansiyon:

Diyabetik hemodiyaliz hastalarında diyalizde tansiyon düşüklüğü ve bulantı kusma diğer hastalardan daha sık olur. Bu kardiak nedenlerden olabileceği gibi periferik damar rezistansının bozulması, hipoalbuminemi, kötü beslenme, kansızlık, diyaliz öncesi kullanlınan antihipertansiflere de bağlı olabilir.

Önlemek için şunlar yapılabilir:

  • Yüksek sodyumlu diyalizat ve linear sodyum modeli,
  • Düşük hızda ultrafiltrasyon,
  • Kesintili ultrafiltrasyon,
  • Hipertonik albumin kullanılması,
  • Hct % 30'un üstünde olması,
  • Sabah antihipertansif alınmaması,
  • Diyalizde yemek yenmemesi,
  • Ayak egzersizleri.
  • Diyalizat ısısını düşürmek (özellikle diyaliz sonuna yakın).

Hipertansiyon:

Diyalize giren Diyabetik hastalarının % 50'si antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Diyaliz sırasında hipertansiyon olması aşırı sıvı çekimine bağlı reninangiotensin sistem aktivasyonundan olabilir. Diyalizde angiotensin- coverting enzim inhibitörleri kullanılabilir. Betablokerler diyabetik hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Çünkü glukoz kontrolünü bozup hatta hipoglisemi semptomlarını gölgeleyebilir. Fakat pozitif kardiak etkileri de gözlenmiştir.

Artimi, Koroner İskemi:

Aşırı sıvı çekimi, hipotansiyon nedeniyle hastalarda kalp ritim bozukluğu, koroner iskemi, angine pektoris olabilir.O2 inhalasyonu, nitrogliserin oral veya supkutan veya iv kullanılabilir. Anti aritmikler aritmi tipine göre kullanılır. Diyabetikler hipopotasemiye daha meyilli olduğundan özellikle aritmide buna dikkat edilmelidir.

Retinopati:

Görme kaybı prolifeatif retinopati ve vitreo kanaması, retinal detaçman, makuler ödem, glokom, katarak, korneal hastalığa bağlı olabilir. Kan basıncının iyi kontrolü, hemodiyaliz tekniklerinin gelişmesi, göz doktorunun sık muayenesi ile körlük gelişimi azaltılabilir. Panretinal laser fotokoagulasyon ve vitreo kanamasında vitrektomi tedavi yöntemleridir.

Periferik Vasküler Hastalık:

Yılda diyabetik diyaliz hastalarının % 5-25' inde alt ekstremite ampütasyonu olur. Önlemek için; günlük yıkama ve kurulama, tırnak, parmak arası bakımı, sıkmayan ayakkabı ve çorap giyilmesi, düzenli podiatriste gidilmesi gerekmektedir. Eğer iskemiye bağlı bir lezyona rastlanırsa hemen vasküler cerraha refere edilmeli, vasküler bypass cerrahisi ile ampütasyonun önlenmesi mümkün olabilir. Diyabetik ayak yaralarının acilen tedavisi gereklidir. Gerekirse growth faktör tedavilerinden yara debridmanından yararlanılmalıdır. Diyabetik hastalarında ampütasyon hızı CAPD, organ aktarımı, hemodiyaliz tedavilerinde farklı değildir.

Periferik Nöropati:

Sensorimotor ve/veya otonomik nöropati diabetik hemodiyaliz hastalarında görülebilir. Üremik diabetikler parapleji ve guadroplejiden yakınabilirler. Hastalarda bulantı, kusma, ishal gibi gastroparezi de olabilir. Renal transplantasyon ve CAPD ile diabetik nöropatik bulguları azalabilir. İyi glikoz kontrolü HBAıc % 7.5'in altında olması bu bulguları düzeltebilir.

Diabetik nöropatide şiddetli ağrı ve yanma şikayetlerinde Neurontin (Gobepentin) ve Tegretol (Carbamazepin) gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlarda doz ayarlaması yapmak gerekir.

Kemik Hastalığı:

Adinamik kemik hastalığı bu hastalarda daha sık görülen Renal osteodstrofi bulgusudur. Kemiklerde alüminyum depolanması alüminyum ihtiva eden fosfat bağlayıcılardan dolayı olabilir. Hemodiyalize başladıktan sonra 2 yıl içinde kemiklerde kırılma olabilir. Diabetiklerde alüminyumlu fosfat bağlayıcılardan kaçınılmalıdır.

Beslenme Bozuklukları:

Diabetik hemodiyaliz hastalarında sıktır. 25-30 kcal/kg/gün diyet verilmeli. Bunun %50'si kabonhidrat olmalı ve protein ise 1.3 - 1.5/kg/gün olmalıdır. Diyalizat sıvısı 200 mg/dl glikoz ihtiva etmelidir. Gastroparezi için Metoclopramide verilebilir. Diabetik diyare de ise antibiyotik ve Lopermid verilebilir. Paretenal aminoasid solüsyonları da beslenme sorunu olan hastalarda kullanılabilir. Kanda Albumin düzeyinin 3.5 gr/dl üstünde olması gerekmektedir.

Diyaliz ve Hipertansiyon

Kan Basıncı Yüksek Olan Diyaliz Hastasının Tedavisinde Neler Yapılmalıdır

1. Tuz ve su alımı azaltılarak iki diyaliz arası kilo alımı 2-2,5kg'ın altına indirilmelidir.
2. İdrarı olan hastalarda diüretik (idrar söktürücü) ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılmaya çalışılabilir.
3. Yavaş ve kontrollü bir şekilde diyalizde çekilen sıvı miktarı artırılarak hastanın diyaliz çıkış kilosu aşağı çekilebilir.
4. Diyaliz seanslarına kuru kilo azaltımını tolere edemeyen hastalarda diyaliz süresini uzatma ve ek diyaliz seansı yapma gereksinimi duyulabilir.

Diyaliz ve Diyabet

Diyabetik diyaliz hastaları giderek artmaktadır. Diyaliz hastalarının yaklaşık 1/3 - 1/4'ü Diyabetes Mellitus kökenli olmuştur. Bu oranın giderek artması da beklenmektedir. Bu nedenle diyalizde diyabetik hastalara özel yaklaşımlar olması gerekmektedir.

Diyabette böbrek hastalığı hiperfiltrasyon ve mikroalbuminüri (30-300 mg/gün) ile başlar. Giderek proteinürinin artması ve glomerul filtrasyon hızının azalması ile azotemi görülmesine ve son dönem böbrek hastalığına kadar varır. Bu süre Diyabet tiplerine göre değişir.

İnsuline bağımlı ( Tip I ) Diyabet hastalarında; son dönem böbrek yetmezliği oluşma süresi 15-30 yıl arasındadır.
İnsüline bağımlı olmayan ( Tip II ) Diyabet hastalarında ise; bu süre 1-20 yıl arasındadır.

Diyabet Ve Hemodiyaliz

Hastayı hemodiyalize alabilmek için kalp - damar cerrahi tarafından damar girişim yeri oluşturmak gerekmektedir.

Hastaların damarlarında ateroskleroz riski fazla olduğundan bunu oluşturmakta çoğu zaman zordur. En doğrusu hastanın kreatinin klirensi 20-30 ml/dk'ya düştüğünde daha hemodiyalize girmeden bunun oluşturulmasıdır.

Diyalizat kullanımında Diyabetik hastalarda mutlaka bikarbonat seçilmelidir. 5,5 mmol/lt glikoz ihtiva edenler diyalizdeki ani hipoglisemi oluşumunu önler.

Kuru kilo diyabetik hastalarda diyaliz sonunda mutlaka ulaşılması gereken durumdur. Yani hastanın üzerinde fazla sıvı bırakılmamalıdır. Fakat diyabetik hastalar ateroskleroz ve otonomik nöropati nedeniyle aşırı sıvı çekimini tolere edemeyip hipotansiyon ve kramp geliştirebilirler. Bunun için iki diyaliz arasında sıvı alımının 2 kg'ı geçmemesi ve uzun ve yavaş diyaliz yapmak gerekmektedir. Haftada 3 kez 8 saat hemodiyaliz gibi. Veya sık diyaliz ( haftada 5 kez ) veya her gece diyalizde bu sorunu çözebilecek yöntemlerdir.